Interne Diskussionen der FG „CM im Versicherungswesen“

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Im Fachgruppentreffen vom 27. Juni 2013 haben wir beschlossen, uns in den nächsten Monaten mit der Ausarbeitung von Qualitätskriterien für das Case Management in der (Sozial-)Versicherung zu beschäftigen.

Mittlerweile steht ein erster Text, der noch mit mehr Inhalt gefüllt werden darf zur Verfügung:

Positionspapier zu Case und Case Management bei gesetzlichen und privaten Versicherungen

 

Die Fachgruppe Versicherung der DGCC hat sich zum Ziel gesetzt die einheitliche Sichtweise auf Anforderungen und Inhalte von Case Management in der gesetzlichen und privaten Versicherung zu fördern und damit langfristig die Netzwerkarbeit und Kommunikation der Kostenträger untereinander und die Zusammenarbeit mit Case Managern unterschiedlichster Institutionen zu fördern.

Grundsätzlich folgt die Fachgruppe in der Definiton von Care- und Case Management den

Gleichbehandlung ist für uns elementar. Im Sinne einer besseren Textverständlichkeit wurde von uns jedoch entweder die männliche oder weibliche Form von Bezeichnungen gewählt. Dies impliziert keinesfalls eine Benachteiligung des jeweils anderen Geschlechts.

 

Der Case Management-Teilnehmer erfährt je nach Sparte eine unterschiedliche Benennung. Im folgenden Text wird zur Vereinheitlichung und zum besseren Verständnis die Formulierung „Klient“ verwendet.

 

  1. Vorbemerkung

In der gesetzlichen und privaten Versicherung im deutschsprachigen Raum wird Case Management in unterschiedlicher Ausprägung durchgeführt. Die Definition von Case Management ist uneinheitlich. In welchen Angeboten ist tatsächlich Case Management enthalten? Wie stehen Makro-, Meso- und Mikroebene zum Case Management? Zu diesen und weiteren Fragen möchte die Fachgruppe mit diesem Positionspapier Mindeststandards für Inhalte und Ziele von Case Management in der Versicherung definieren. Ein weiterer wesentlicher Punkt bildet die Betrachtung der Haltung der Mesoebene im Unternehmen und welche Faktoren die Haltung zielgerichtet im Hinblick auf ein grundlegendes einheitliches Verständnis von Case Management fördern können.

Entscheidend für die Umsetzung und die Haltung des Unternehmens gegenüber Case Management ist die Mesoebene. Die Ressourceneinteilung und das Verständnis von Case Management ist in der Mesoebene ökonomisch geprägt. Die Wirkung des Case Management wird an wirtschaftlichen Kennzahlen insbesondere der direkten und einzelfallbezogenen finanziellen Einsparung gemessen.

  1. Ausgangssituation

Der Gesetzgeber hat Case Management in den unterschiedlichen SGB verankert. Die Umsetzung von Case Management in den Unternehmen ist wesentlich von den politischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen geprägt.

Der Case Manager erfährt in der Institution je nach Vorgaben der Mesoebene unterschiedliche Ausprägungen seiner Arbeit. Bei den Aufgaben des Case Managers, Brokering, Gate Keeping, Advocacy und Social Support unterliegt häufig vor allem das Advocacy eine starken Beschränkung.

Der Case Manager im Versicherungsunternehmen ist an die Rahmenbedingungen, die von der Mesoebene vorgegeben werden weitestgehend gebunden. Dies kann bedeuten, dass die finanziellen Möglichkeiten im Einzelfall nicht ausreichend sind, um den Klienten optimal zu vertreten.

 

  1. Case Management in der privaten Versicherungswirtschaft

In der privaten Versicherungswirtschaft wird seit fast 2 Jahrzenten Case Management für Klienten mit komplexen Problemlagen und zu erwartendem hohen finanziellen Aufwand durchgeführt.

3.1.            Ausprägungen von CM in privaten Versicherungsunternehmen

Gesetzliche Vorgaben für Case Management in der Privaten Versicherung gibt es keine.

3.1.1.      Case Management in der PKV

In einigen, meist neueren Tarifen sind Leistungen aus dem Gesundheitsmanagement integriert (wie. z.B. CM , Hilfmsittelbeschaffung, Suche von Kliniken und Ärzten etc). Hierauf hat der Kunde einen garantierten Anspruch und ist für diesen kostenfrei.

Wird ein Klient im Rahmen des Case Management begleitet/unterstützt, wird die Pflegeversicherung, sofern sie im gleichen Unternehmen besteht, hierüber informiert. Auch machen im Vertrag angelegte Hinweise auf die Begleitung aufmerksam. Alle Sachbearbeiter können dann sofort erkennen, dass in diesem Vertrag eventuelle Leistungsfragen mit dem Case Manager geklärt werden müssen. Im besten Fall tauschen sich die Mitarbeiter der Pflegeversicherung und der Case Manager regelmäßig über diesen Fall aus.

 

3.1.2.      Case Management in der Haftpflichtversicherung

 

3.1.3.      Case Management in der privaten Unfallversicherung

3.1.4.      Case Management in der Berufsunfähigkeits(-zusatz)versicherung

Die Versicherung haben in den vergangenen Jahren festgestellt, dass ein Case Management mit Schwerpunkt in den Bereichen medizinische und beruflichen Rehabilitation zur Vermeidung eine Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung führen kann.

 

3.2.            Ziele des Case Management in Privaten Versicherungsunternehmen

 

3.3.            Anforderungen an das Case Management in und für private Versicherungsunternehmen

Nachdem die meisten Fälle mit externen Rehaberatern (Case Manager) durchgeführt werden, muss dies deutlich aus dem Gespräch hervorgehen und angekündigt werden, dass für die endgültige Beauftragung die Unterzeichnung einer Schweigepflichtentbindungs-erklärung notwendig ist. Erst wenn der Klient sich bereit erklärt, Einsicht in seine persönlichen Daten einem Dritten (hier Rehaberater) zu geben, kann die Beauftragung der Begleitung an den Rehabilitationsdienst erfolgen.

 

  1. Case Management in der gesetzliche Sozialversicherung

 

4.1.            Ausprägungen von CM in der gesetzliche Sozialversicherung

4.1.1.      Case Management im Jobcenter (SGB II)

Im SGB II ist Case Management nicht konkret verankert. In der Gesetzesbegründung zu § 14 SGB II steht, dass jeder Klient einen festen Ansprechpartner haben, kompetentes Fallmanagement durchgeführt, ein Vertrauensverhältnis geschaffen und eine effiziente Betreuung durchgeführt werden soll. Schnellstmögliche Überwindung der Hilfebedürftigkeit ist als Ziel definiert. Fallmanagement soll deshalb Kernelement der Leistung sein. Im Hartz-Bericht aus dem Jahr 2002 ist zu lesen: „Fallmanager bildet für Betreuungskunden die zentrale Steuerungs- und Entscheidungsinstanz.

Die institutionellen Rahmenbedingungen für den Fallmanager schränken die Gestaltungsmöglichkeiten bei der Umsetzung von Case Management ein. Vor allem die teilweise hohen Fallzahlen (bis zu 205 Klienten je Mitarbeiter) vermindern die zeitlichen Ressourcen für Case Management.

4.1.2.      Case Management in der Arbeitsförderung (SGB III)

Im SGB III finden sich Hinweise auf Case Management in den § 3 und §35, in denen Aussagen zum Profiling (Assessment) und zur Eingliederungsvereinbarung (Hilfeplan) gegeben werden. Im Profiling soll die berufliche und persönliche Eignung und Vermittlungshemmnisse festgestellt, die Bewerberfähigkeiten frühzeitig abgeklärt, und eine Chancenprognose erstellt werden. Die Eingliederungsvereinbarung muss Aussagen zum Zeitraum und den künftigen Leistungen enthalten und spätestens nach 6 Monaten Arbeitslosigkeit vorliegen.

4.1.3.      Case Management in der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V)

In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es keine Hinweise und Vorgaben Case Management durchzuführen.

4.1.4.      Case Management in der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI)

Im SGB VI § 9 ff ist der Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe dargestellt. Weitere gesetzliche Vorgaben sind nicht vorhanden. Ein großes Pilotprojekt (Rehafutur Real) zu Fallmanagement, das Ende 2012 beendet wurde hat im Jahr 2013 den Innovationspreis der DGCC gewonnen.

4.1.5.      Case Management in der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII)

In der Sozialversicherung ist das Case Management im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung am besten etabliert. Im SGB VII findet sich in § 1 Abs. 2 der konkrete Anspruch für Case Management. Dort heißt es: „Mit allen geeigneten Mitteln die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten wiederherstellen.“

Die DGUV bietet umfangreiche Aus- und Weiterbildungsprogramme u.a. mit Schwerpunkten im Rehamanagement an (u.a. Disability Manager Professional).

4.1.6.      Case Management in der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII)

In der Kinder- und Jugendhilfe ist Case Management in den § 35a (Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche) und § 36 (Mitwirkung, Hilfeplan) zu finden. Die Elemente des Case Management sind Vernetzung, Koproduktion sozialer Leistungen, Serviceplanung und Monitoring.

Die Leistungen des SGB II haben mit Ausnahme des § 13 SGB VII Vorrang vor den Leistungen des SGB VIII.

4.1.7.      Case Management in der Eingliederungshilfe (SGB IX)

4.1.8.      Case Management in der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI)

4.1.9.      Case Management im Sozialamt (SGB XII)

 

4.2.            Ziele des Case Management in der Sozialversicherung

 

4.3.            Anforderungen an das Case Management in und für die gesetzliche Sozialversicherung

 

4.4.            Probleme des Case Management mit anderen Institutionen

Reibungspunkte können sich unter den Case Managern durch unterschiedliche institutionelle Rahmenbedingungen und Zielvorgaben ergeben. Der Case Manager in der Klinik wird die Versorgungssteuerung und eine gezielte Überleitung in den Vordergrund stellen. Der Case Manager des Versicherungsunternehmens beschäftigt sich eher mit der Zugangssteuerung und der Kontrolle des Versorgungsablaufs. Der Case Manger beim Rehabilitationsdienst stellt die Informationsvermittlung und die Unterstützung bei der Auswahl geeigneter Hilfeleistungen in den Vordergrund.

Für Mitarbeiter von Versicherungsunternehmen sind Case Manager in den jeweiligen Institutionen (Kliniken, Pflegedienste) wichtige Ansprechpartner, wenn es um die Leistungsgewährung im Hochkostenbereich geht. Versorgungs- und Abstimmungslücken entstehen insbesondere, wenn wie vielfach der Fall, der Case Manager der PKV erst kurz vor Entlassung des Patienten aus dem Akutkrankenhaus alle relevanten Unterlagen und Informationen erhält, so dass eine geregelte Übergabe in den ambulanten Sektor nicht immer zufriedenstellend erfolgt.

Hinweise zum geeigneten Ansprechpartner im Behandlungsverlauf, wenn es Unterschiede im Wirkungskreis gibt, erleichtern die Fallbearbeitung.

 

4.5.            Ziele für ein gelingendes Case Management

4.6.            Prozesse

4.7.            Strukturen

4.8.            Ethik

4.9.            Evaluation

Zur Sicherung der Qualität des Case Management ist die Zielerreichung zu bewerten. Dies erfolgt im Rahmen einer Evaluation, die die Feststellung des Status und der Ziele des Versicherten, die damit zusammenhängenden Ergebnisse und den Umfang der Zielerreichung beinhaltet. Um die persönliche Lebenssituation und die Teilhabe zu überprüfen stellen sich die Fragen nach sozialer Änderung, persönlicher Befriedigung, physischer und psychischer Stabilisierung und Besserung und neuer Perspektiven. Im Rahmen der Evaluation werden Effizienz, Qualität und Kosten-Nutzen-Verhältnis der Interventionen in Bezug zu den Zielen gebracht. Bei komplexen Fällen mit einem langfristigen Case Management-Bedarf wird die Evaluation nicht zum Abschluss sondern mehrmals während des Case Management Verlaufs durchgeführt.

Eine jährliche Feststellung kann besonders für Versicherungsunternehmen, die den finanziellen Einsatz argumentieren müssen, relevant sein. Eine Evaluation trägt maßgeblich dazu bei, dass eine Einschätzung auf Basis objektiver Ergebnisse erfolgen kann. Die Evaluation stellt im Case Management-Prozess eine der größten Herausforderungen dar. Aussagekräftige Zahlen in der PKV hängen von multiplen Faktoren ab. Insbesondere die unterschiedlichen Versicherungstarife erschweren eine Auswertung. Z.B. sind nicht in allen Tarifen alle Heilmittel versichert. Selbstständig erwerbstätige Versicherte haben oftmals eine größere Motivation oder größeren Druck, schnell wieder ins Berufsleben zurückzukehren als Angestellte.

4.10.        Definition Case Management in der Versicherung als Institution

 

  1. Offene Fragen/Überlegungen

Wie kann man die CM´ler einander näher bringen, um zusammen eine bessere Versorgungsqualität des Kunden zu sichern?

Wie kann man bei Krankenhäusern (akut) und Rehakliniken die Informationen hinterlegen, wenn eine PKV einen CM´ler hat und dass der CM´ler aus der Klinik Kontakt aufnimmt?

 

 

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